Problemas en la pareja masculina, también conocida como la infertilidad de factor masculino, se observan en aproximadamente el 40% de las parejas infértiles. Conservadoramente Estimado, lo que significa que 2,5 millones de hombres americanos podrían beneficiarse de la evaluación de la fertilidad. Además, alrededor del 1% de los hombres que presentan el síntoma de “infertilidad” realmente tiene un problema médico grave que causa la infertilidad que, si se deja sin tratar, puede poner en peligro la salud del hombre o de la vida.

male_evaLa parte más importante de la evaluación de la infertilidad masculina es la historia y examen físico. Incluso en esta era de “alta tecnología” medica, ha sido nuestra experiencia que en el 90% de los casos una impresión exacta se obtiene a partir de una visita inicial en la que una historia completa y una leve examinación microscópica a una o dos muestras de semen. En la evaluación de la fertilidad de una pareja, tiene más sentido comenzar con la pareja masculina, cuya primera evaluación se puede realizar rápidamente y de forma no invasiva.

A pesar de la disponibilidad de tecnologías reproductivas, la detección del problema que causa la infertilidad masculina y el establecimiento de un tratamiento dirigido son posibles en la mayoría de los casos. En GENES instituto de fertilidad, la evaluación de la fertilidad masculina se lleva a cabo por el Dr. Fernando Rodríguez, un andrólogo Certificado clínico con quince años de experiencia. Otras pruebas, como un examen físico son realizadas por un urólogo y por lo general sirve para confirmar el diagnóstico preliminar y ayudar a dirigir el curso de la terapia.

Historial de Fertilidad

Al llegar a nuestra oficina, al paciente se le pedirá que llene con su pareja, un cuestionario detallado de fertilidad. El historial comienza con una evaluación del estado de fertilidad de la pareja anterior y actual. Se establece la edad de los pacientes y la duración de las relaciones sexuales sin protección. Una evaluación de la fertilidad es recomendada lo antes posible cuando se ha producido un historial de infertilidad en una relación anterior o factores de riesgo que conducen a la pareja a sospechar que existe un problema de fertilidad (por ejemplo, varicocele, criptorquidia, neoplasia testicular, quimioterapia, abuso de sustancias).

Para la infertilidad idiopática la probabilidad de éxito final es inversamente proporcional a la duración de la infertilidad. Se comprueba si la infertilidad es primaria o secundaria para cada pareja y, si es secundaria, la naturaleza y el resultado de los embarazos previos con el mismo o cualquier pareja anterior. Cualquier evaluación de infertilidad previa o tratamiento de cualquiera de las partes debe tenerse en cuenta también.

Historial Sexual

En aproximadamente el 5% de las parejas que se presentan para evaluación de infertilidad, la disfunción sexual es el causal. ¿Es el semen eyaculado en la vagina? ¿Recurre la pareja al uso de lubricantes jaleas, aceites, o saliva, la mayoría de los cuales se sabe que son algo espermicida? Dar una viabilidad aproximada 36 a 48 horas de los espermatozoides en el tracto reproductor femenino, entre relaciones es importante. Las relaciones sexuales demasiado frecuentes o la masturbación compulsiva disminuyen las reservas de esperma. El historial sexual también debe incluir una evaluación de la libido, lo que puede reflejar con crudeza los niveles séricos de testosterona.

Historial de Eyaculación

El hombre debe ser interrogado sobre la naturaleza y el volumen de una eyaculación normal. Un volumen de semen marcadamente disminuido y un líquido claro como el agua sugiere la ausencia del componente de la vesícula seminal, asociada a una obstrucción del conducto eyaculador o ausencia congénita de los conductos deferentes (CAV).

Un orgasmo normal con el volumen de semen bajo o ausente debe hacernos sospechar de la eyaculación retrógrada y merecen un examen de una muestra de orina después de la eyaculación para verificar la presencia de espermatozoides. El semen que falla para licuar sugiere disfunción prostática. Las enzimas proteolíticas presentes en las secreciones prostáticas causar licuefacción del coágulo proteína derivada de las vesículas seminales.

Historial Médico

Criptorquidia – testículos ocultos – está presente en aproximadamente el 0,8% de los varones recién nacido o con un año de edad, y se considera un factor de riesgo importante para la infertilidad. El cincuenta por ciento de los hombres con antecedentes de criptorquidia unilateral, y el 90% de los hombres con antecedentes de criptorquidia bilateral son subfértiles. La reparación de hernia en la infancia o en la niñez se asocia con un riesgo 3-17% de daño a los vasos deferentes inguinal o retroperitoneal.

La edad aproximada de inicio de la pubertad debe determinarse como parte del historial clínico, desde este punto en la vida puede proporcionar información útil. Post-pubescentes paperas, por ejemplo, se asocia con un riesgo del 30% de la orquitis unilateral y un 10% de riesgo de orquitis bilateral, lo que puede dar lugar a graves anomalías en la espermatogénesis.

La mayoría de los hombres suele recordar momentos puberales sólo si eran muy temprano o muy tarde. La pubertad precoz sugiere una anormalidad suprarrenal como la hiperplasia suprarrenal congénita. Un retraso o la maduración sexual incompleta sugiere hipogonadismo hipogonadotrópico (síndrome de Kallmann cuando se asocia con anosmia) o el fracaso pantesticular, tales como el síndrome de Kleinfelter.

Todas las condiciones o enfermedades para las que el paciente ha sido o está siendo tratado, incluyendo todos los medicamentos actualmente o previamente tomados, son documentadas. Muchos medicamentos recetados interferir con la espermatogénesis, incluyendo los esteroides anabólicos. Las drogas de abuso, como el alcohol, la marihuana y la cocaína son directamente gonadotóxicos. Una historia ocupacional detallada se dirige hacia la identificación de la exposición a agentes gonadotóxicos tales como el calor, la radiación ionizante, metales pesados, y pesticidas. Un historial familiar dirigido a problemas de fertilidad en los padres y hermanos pueden ser importantes. La exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES) también se asocia con anomalías del tracto genitourinario masculino y disfunción.

Análisis de Semen

Muestras de semen se obtiene por masturbación en un envase estéril de boca ancha después de 2-4 días de abstinencia y analizadas dentro de 1 hora de la recolecta. De dos a tres análisis, separados por al menos un mes, se requieren para una evaluación significativa. En el marco de una reciente enfermedad febril o exposición a agentes gonadotóxicos queremos repetir el análisis de semen no antes de 3 meses después.

fertility_lab_02El semen es inicialmente un coágulo opalescente que se licua dentro de 20-25 minutos de la eyaculación. La proteína de la coagulación deriva de la vesícula seminal. La licuefacción es secundaria a la acción de las proteasas prostáticas. La falta de licuefacción se debe a anomalías de la próstata o de sus conductos. El volumen de eyaculación normal es de entre 2 y 6 ml. El sesenta y cinco por ciento del volumen es de las vesículas seminales, 30-35% de la próstata, y 3-5% de los conductos deferentes. La fructosa seminal se deriva de las vesículas seminales.

La azoospermia junto con un volumen de eyaculación bajo, una apariencia de fluido de no-coagulación y acuosa, y que es negativo a la fructosa, por lo general implican una obstrucción del conducto eyaculador. Si los conductos eyaculadores o vasos deferentes son palpables, un ultrasonido transrectal se puede utilizar como un diagnóstico. Los pacientes que no son sino oligo-azoospermia o asthenospermic con un volumen de semen bajo, pueden presentar obstrucción parcial del conducto eyaculatorio o una muestra retrógrada.

Si se sospecha de la eyaculación retrógrada, una muestra de orina post-eyaculación se obtiene primero, antes que el paciente vacíe su vejiga osea, antes de la eyaculación, y luego la micción después de la eyaculación en un recipiente separado. La eyaculación retrógrada se ve comúnmente en pacientes diabéticos, así como en los hombres que han tenido una cirugía transuretral en o cerca del cuello de la vejiga.

2958503-close-up-image-of-sperm-with-a-realistic-look-and-feelLa leve evaluación microscópica manual de la concentración de espermatozoides, la motilidad y morfología sigue siendo el estándar de oro. Los especímenes originalmente leídos como azoospermia se centrifugan y luego examinan para la esperma. Las muestras con la cabeza con cabeza o de cola con cola son evaluadas para anticuerpos anti esperma o infección. La infección puede deducirse de la presencia de glóbulos blancos (GB) o leucocitospermia (> 1 x 106 leucocitos / ml). Los hombres con aglutinación o leucocitospermia deben tener cultivo de su semen para verificar organismos aeróbicos y anaeróbicos, así como Chlamydia y Mycoplasma.

9198494-a-sperm-cell-3d-rendered-illustration-isolated-on-blackUna correcta interpretación de los parámetros morfológicos requiere de un entendimiento del sistema de puntuación y de los criterios empleados por las pruebas de laboratorio. Anomalías graves en la morfología de los espermatozoides se asocia con pobre capacidad de fertilización cuando los criterios estrictos (Kruger) se utilizan. Los hombres con espermatozoides menos de 14% de forma perfecta por lo general no fertilizar, a menos que la micromanipulación en la reproducción asistida (FIV-ICSI) se utilize. Un gran número de espermatozoides cónica se observan cuando los testículos se han expuesto a temperaturas elevadas, tales como en el varicocele, criptorquidia, o condiciones testículos retráctiles, o en los testículos de los hombres que toman saunas o baños calientes.

Anticuerpos anti esperma unido a los espermatozoides se asocia con tasas más bajas de embarazo. Los factores de riesgo para anticuerpos incluyen torsión, epididimitis, orquitis, obstrucción unilateral o parcial, y varicoceles grandes. Estas son todas las condiciones asociadas con la alteración de la barrera sangre y testículo que normalmente previenen antígenos de esperma (que aparecen en la pubertad) de la exposición a la circulación general.

Un ensayo de inmunoesferas en los laboratorios de andrología detecta anticuerpos en el esperma y en el suero. Los altos niveles de anticuerpos se observa con mayor frecuencia con la obstrucción, en particular antes (en suero) y después (en el suero y en el esperma) en la reversión de la vasectomía. Los niveles bajos de anticuerpos en los niveles de esperma y moderado en suero se ven generalmente en los hombres con varicoceles grandes.

Una prueba postcoital es útil para evaluar la interacción esperma-moco cervical. Una prueba para el análisis de semen buena asociada con una prueba postcoital pobres es una indicación para la inseminación intrauterina (IIU). Aunque la IIU puede superar los anticuerpos del moco cervical o conteos pobres, el éxito de la IIU depende de la capacidad del espermatozoide para fertilizar un óvulo.

Evaluación endocrina

La evaluación básica endocrina (hormonal) incluye la medición de la testosterona en suero (T) y la hormona folículo-estimulante (FSH). La testosterona es necesaria para el desarrollo y mantenimiento de las características sexuales secundarias y de la libido, así como la iniciación y mantenimiento de la espermatogénesis. El suero FSH crudamente refleja el estado del epitelio seminífero. Elevados resultados del suero FSH resultan de secreciones dañadas de la inhibida, un producto de las células de Sertoli que retroalimenta la pituitaria y el hipotálamo para apagar la secreción de FSH y sugiere anomalías en el epitelio seminífero y posteriormente en la espermatogénesis.

Un nivel de FSH mayor que dos a tres veces el límite superior de lo normal sugiere gravemente dañado el túbulo seminífero, pero todavía puede ser tratable. La hormona luteinizante (LH) es estimuladora para las células de Leydig y por lo tanto la producción de testosterona. Aisladas anomalías LH son muy raras. Los niveles de LH son necesarios obtenerlos sólo en los hombres con niveles de testosterona anormales.

Los bajos niveles de FSH, LH y T son diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrópico. Estos hombres tienen un retraso o fallo en el inicio de la pubertad, y por lo tanto poco desarrolladas características sexuales secundarias y testículos pequeños firmes. El reemplazo de testosterona masculiniza a estos hombres, pero el crecimiento testicular y el inicio de la espermatogénesis requieren el reemplazo de gonadotropina.

Hipogonadismo hipogonadotrópico es generalmente debido a un tumor pituitario, la lesión hipofisaria más frecuente es un prolactinoma benigno. Estos generalmente están asociados con una disminución de la libido, un nivel elevado de suero prolactina y disminución del suero de T y los niveles de LH. Tanto macro y microadenomas suelen ser mejor tratados con bromocriptina. Sueros de estrógenos, prolactina y esteroides suprarrenales se miden sólo si está clínicamente indicado (bajas concentraciones de suero de T, disminución de la libido, ginecomastia, o antecedentes de pubertad precoz).

Rangos normales del Análisis de semen l (Criterio WHO, 1999)

Las características del semen

Unidades

WHO(1999)

Volumen

ml 2.0 o mas

pH

pH unidades (7.2 – 8.0)

Concentración de esperma

x 106/ml 20 o mas

Recuento total de espermatozoides

x 106/eyaculaciones > 40 o mas

Motilidad  de los espermatozoides (a menos de 60 minutos de la eyaculación)

% Motilidad > 50 o mas

Progresión  del esperma a 37oC

escala 0-4 3 – 4

Morfología (criterios estrictos de Kruger)

% esperma normal ≥ 14

Vitalidad

% esperma viva ≥ 60

Glóbulos Blancos

x 106/ml <1.0